66세의 남성이 4개월 전부터 왼쪽 발목이 몇 차례 심하고 붓고 아파서 모 성형 외과에 가서 통풍으로 진단 받고 소염 진통제, 스테로이드, 코르틴을 복용하고 그때마다 통증과 부기가 가라앉았지만 여전히 완전히 가라앉지 않고 불편하다고 내원했다.
예전에는 주로 무릎이 많이 아팠지만 이번에는 그곳이 악화되지 않았다고 한다.
혈액 검사로 요산이 7mg/dL정도로 통풍의 의미 있는 증가가 아니라고 했다는 것. 이 분은 당원에서 이전에도 오래 서고 있다고 왼쪽 발가락이 저리다고 하는 요산 검사를 했으나 여러 차례의 검사에서 6.9mg/dL에서 7.0mg/dL까지 나온 적이 있었다.
이번 발작 후에는 혈중 요산을 줄이는 약을 먹고 2.6mg/dL과 나왔다고 한다.
그러나 본원을 찾은 2일 후에 아래 사진처럼 다시 왼쪽 발목이 붉어지고 부어 올랐고 심하게 아프다고 발을 질질 끌면서 내원했다.
진찰을 하면 그 안에 액체가 고여 있는 것이 분명했다.
오늘 검사에서는 요산은 2.2mg/dL로 염증 수치이다 CRP는 2.2에 약간 증가하고 있으며 백혈구는 5,500/mm2로 정상이며 혈청 칼슘은 8.7mg/dL로 정상이었다.
아픈 곳의 복사뼈 근처의 붓기를 누르자 염증액이 차 있는 것을 알 수 있었다
왼쪽 발목 단순 촬영 사진이다.
판독 소견은 복사골 부위(llateral malleolus)가 부어올랐고 아래 그림과 같은 talofibular joint 부위의 뼈 침윤(erosion)이 의심되는 소견이었다.
연골 석회화는 보이지 않았다.
왼쪽 발목 단순 촬영 사진이다.
판독 소견은 복사골 부위(llateral malleolus)가 부어올랐고 아래 그림과 같은 talofibular joint 부위의 뼈 침윤(erosion)이 의심되는 소견이었다.
연골 석회화는 보이지 않았다.
이 사진의 녹색 부분이 심하게 부어 있었다
이분의 병이 과연 통풍인가 하는 게 문제다.
원래 통풍은 요산의 결정이 생기고 이것이 관절의 급성 염증을 일으키는 것이다.
이는 겉모습으로는 세균이 침범해 관절이 곪는 급성 세균성 관절염과는 구별할 수 없지만 치료가 전혀 달라 좋아지고 또 예방할 수 있다는 점이 다르다.
위 그래프는 급성 통풍 환자의 혈청 요산을 측정한 연구 중 하나다.
통증이 없을 때보다 통증이 있을 때(acute) 요산 수치가 오히려 낮고 요산 수치가 낮은 경우도 많아 요산 수치는 급성기 통풍 진단에는 도움이 되지 않는다는 것이다.
또 통풍 환자에서 혈청 요산이 높으면 이를 낮추는 치료를 하는데, 이는 급성 통풍을 진정시키기 위한 것이 아니라 앞으로 생길 급성 염증 발작과 tophi라는 요산 결정 덩어리가 관절에 달라붙어 생기는 만성 관절염 발생을 막기 위한 것이다.
하지만 통증 발작 때도 이 약은 계속 써야 한다.
통풍과 매우 유사하게 관절 내에 결정이 나서 염증이 생기는 병이 이른바 가성 통풍이라는 것도 있다.
혈청 요산이 높고 호발하는 장소가 부어오르고 통증이 생기면 물론 통풍 진단은 어렵지만 이분처럼 요산이 높지 않은 경우에는 반드시 감별이 필요하다.
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위 사진은 관절에 고인 염증액을 주사기로 뽑아 현미경으로 보면 왼쪽 바늘처럼 생긴 결정은 요산 결정이고 오른쪽 네모난 것은 calcium pyroposphate 결정체다.
이분처럼 진단이 애매한 경우에는 반드시 이런 게 보여야 확진될 수 있다.
이 분은 대학병원에 확진을 의뢰한 상태다.
존재하지 않는 이미지입니다.
심하면 위의 두 병을 단순 xt선 촬영으로도 어느 정도 알 수 있다.
위 사진은 왼쪽이 통풍관절 뼈가 요산 덩어리에 의해 잠식된 것이 보이고 오른쪽 사진은 관절 연골 석회화가 보이는데 이는 가성 통풍 소견이다.
통풍은 가장 침범당하기 쉬운 관절이 위 사진과 같은 엄지발가락 관절이며, 특히 이를 바다그라(podagra)라고 한다.
가성 통풍은 가장 잘 침범하는 곳이 무릎 관절이고 다음으로 발목 관절이다.
통풍은 중년에 잘 생기고 남성에게 많지만 가성 통풍은 남녀 차이가 없어 주로 어르신들에게서 잘 생긴다.
이는 문헌에서 발췌한 극단적인 사진이지만 통풍을 그대로 방치하면 요산 덩어리가 관절에 이렇게 덩어리를 만드는 만성 통풍이 될 수 있다.